Dans la continuité de notre cycle hebdomadaire, l’espace de dialogues Faire Philo a reçu le témoignage de professionnels de la santé pour ouvrir un débat sur la place de l’éthique et de la philosophie en temps de pandémie et les enjeux émergents des questions de démocratie en santé. Si l’éthique médicale est un champ riche d’actions et de réflexions en philosophie appliquée, quels sont pour autant les impensés et les zones à éclairer ?
(Re)Découvrez cet échange, qui a été enregistré :
• Stéphane Ahern : Intensiviste et interniste au Québec, en oncologie (Maîtrise en philosophie et éthique et doctorat). Présidence de comités participatifs (évaluation à des fins d’allocation des médicaments). Travaillant depuis des années avec une partie de la population montréalaise faisant face à de nombreux enjeux sociaux, il est particulièrement sensible aux effets indirects du confinement (sur la santé mentale, les problématiques d’addiction, etc.).
• Alexandre Berkesse : Consultant en management, analyste organisationnel dans le milieu de la santé (Maîtrise, en philosophie et théologie (Ethique de Spinoza croisé de la démarche de Frédérique Lordon)). Il dispense des enseignements en éthique organisationnelle (HEC Montréal, Paris Dauphine, ESC) et accompagne des projets de transformation des organisations dans le milieu de la santé au Québec (2010-2019). Il exerce désormais en France, avec un engagement particulier pour la démocratie en santé et le partenariat de soins avec les patients.
Alexandre et Stéphane se sont rencontrés dans le cadre de la réforme du programme de médecine à l’université de Montréal, aux cours d’ateliers pratiques mobilisant des compétences pluridisciplinaires.
En ouverture de la discussion, à partir d’expériences pratiques, Alexandre Berkesse interroge la démocratie en santé et ce qu’une démarche philosophique peut apporter aux professionnels :
L’explicitation de ce que chacun peut considérer comme une vie bonne, une santé désirable et la mise en dialogue des parties prenantes, suppose des conditions et des espaces à créer et animer. Les professionnels, les patients, les aidants sont comme autant de ponts pour participer aux décisions, permettant d’arbitrer les choix politiques au fondement de la santé publique. Concevoir la santé ne serait pas seulement un état de bien-être physique, mental et social, l’absence de maladie et d’infirmité, mais aussi la capacité à atteindre un degré d’autonomie et à prendre soin de soi et des autres.
La démocratie en santé serait ce qui permet de faire se rassembler, de faire travailler ensemble des acteurs différents. Elle s’exprime par un partenariat avec les patients et leurs aidants dans le développement de savoirs, des connaissances, des compétences, pertinents à mobiliser pour des soins de qualité. Elle permet de développer l’autonomie des patients et leur encapacitation. Si, en France, le système institutionnel est particulièrement organisé, les conditions de la démocratie en santé sont-elles suffisantes ? Comités régionaux de santé et d’autonomie, représentants des usagers, familles intégrées dans les conseils de vie sociale, associations… Force est de constater que la majorité de ces acteurs n’ont été pas ou peu sollicités et mis à profit pendant cette crise épidémique.
L’attention a été dirigée essentiellement sur le nombre de morts à court terme, plutôt que sur les dégradations de qualités de vies, à moyen et long termes. Focalisant l’attention sur une partie des patients, et peu sur d’autres patients suivis (dialysés, en chimiothérapie par exemple) qui nécessitent une continuité de soin. Les enjeux de santé mentale, de décrochage scolaire ont été peu évoqués et rejoignent les impensés au profit de la considération d’enjeux à court termes.
L’étude et l’appropriation des philosophes et de l’éthique, permettraient d’être plus à l’aise en période d’incertitude, cela augmenterait la qualité, la sagesse et la pertinence des décisions. Pour Alexandre Berkesse, l’étude de Spinoza lui apporte une forme de sérénité dans cette période d’incertitude, l’ancrage dans l’immanence est pour lui une source de joie, non contingente à l’environnement, limitant les effets d’incertitudes. Il prône une démarche philosophique qui facilite l’analyse des organisations pendant cette période, qui lui permet de sortir du jugement.
Dans des perspectives plus systémiques, il accompagne ses partenaires à reconsidérer les conditions d’émergence de déconstruction-co-construction. Par une méthode de travail inspirée des philosophies socratiques, il interroge les implicites, les présupposés sous-jacents à l’action, pour faciliter la coordination et la coopération. Il s’attache à les relever, en tant que praticien, non pas en philosophe, mais avec une partie de grilles de lectures philosophiques.
Devant des signifiants vides (au sens de Chantal Mouffe et d’Ernesto Laclau) par exemple, l’explicitation des termes comme : liberté, paix, innovation, partenariat, démocratie (etc.) permet de travailler efficacement, de s’entendre, de faire une chaine d’équivalence, de mettre en commun des réalités pour agir ensemble, plutôt que de se battre sur les différences.
Ce genre d’approche génère de la tension, le moment où sont pensés les impensés, ou sont questionnés et pointés les implicites, cela développe des « affects », une tension qui nécessite un certain recul, particulièrement dans ce type de contexte organisationnel. La philosophie permettrait d’accompagner à réfléchir et agir à une autre échelle de temps. D’autant que le confinement instaure le fait qu’il y a beaucoup moins d’espaces de socialisation et de mutualisation. Les soignants partent d’une réalité plus appauvrie et moins socialisée.
L’égoïsme fondamental du conatus au sens spinoziste fait que l’individu ne cherche que ce qui va lui permettre de s’empuisantiser, de garantir la pérennité de son être. Le professionnel de l’accompagnement propose de façon utilitariste une manière de travailler en coopération, en mobilisant des savoirs et compétences complémentaires. Des choix éthiques, politiques et économiques ont des conséquences importantes et une volonté d’explicitation de l’éthique amènerait à mieux comprendre les choix qui ont été fait en amont.
Selon Alexandre Berkesse, la pratique de la philosophie apporte également rigueur analytique et vigilance. « Nous sommes en effet très peu outillés en termes d’autodéfense intellectuelle pour faire un tri de l’information, pour en évaluer la cohérence logique et la rigueur analytique, les personnes habituées aux méthodologies philosophiques développent une rigueur de pensée plus propice à des décisions, plus posées, moins réactives, elles sont moins dans les passions. Pas nécessairement meilleures mais plus explicites »
Dans le contexte actuel, elle révèle certaines incohérences d’actions menées qui ne sont pas simplement logiques ou intellectuelles, mais parfois fatales. La philosophie rend vigilant au retour du même, elle trahit une histoire de la pensée qui n’est pas linéaire. Les paris de l’émancipation et de l’aliénation accompagnent celui de la recomposition des possibilités humaines, de la manière de s’organiser.
Dans un second temps de la discussion, Stéphane Ahern dans son témoignage souligne l’importance d’ouvrir des endroits ou la réflexion philosophique s’invite. Il s’agit de prendre du recul pour se questionner, d’inscrire une réflexion dans une vision plus large et plus systématique pour éviter la vision unidimensionnelle de la santé publique, vers des défis plus importants. Au Québec, les expériences en CHLSD (établissement pour les personnes en fin de vie) ont causé une rupture de confiance dans la société quant à la capacité du système de soin, transformant la vision de la solidarité de la justice et de l’équité.
Un glissement conceptuel et langagier, autour des termes d’urgence nationale, de crise humanitaire a augmenté la peur. La pratique philosophique peut permettre de questionner ces éléments de langage en prenant une certaine distance. La distance critique pose des questions essentielles : Qu’est-ce que le bien commun ? Qu’est-ce que le bien-commun en pandémie ? Qu’est-ce que la vulnérabilité ? Qui sont les personnes vulnérables ? Prendre la parole est une chose, mais la capacité à l’amener au langageet au dialogue en est une autre.
Les hôpitaux semblent actuellement n’avoir qu’un seul objectif : traiter les cas de la pandémie. La mortalité d’autres affections (par infarctus par exemple) est en augmentation. Un des rôles majeurs de la philosophie est d’oser poser les questions, par exemple celles concernant l’allocation des ressources face au phénomène de tunelisation. Confrontés à une crise des représentations et plus encore dans les quartiers riches d’un multiculturalisme.
Les discours politiques sont parfois plus emprunts d’émotion que de rationalité dans l’agir. Le discours philosophique peut venir interroger et questionner les acteurs publics. L’éthique journalistique dans cette logique de variation des termes méritent également une certaine éthique. L’allocation irrationnelle des ressources devant les peurs collectives nécessite de relayer les professionnels de santé, de prendre en compte la fatigue de ces derniers, également sur le plan réflexif. Les philosophes peuvent ouvrir une porte d’entrée, alors même que les conditions de réflexion diminuent.
Par exemple des patients en unité de soins intensifs partent sans contact avec la réalité dans une phase palliative. Des familles réclament des considérations religieuses ou différentielles. Il manque des lieux où thématiser la discussion, dans la période de pandémie, les dilemmes éthiques se multiplient. En termes de besoin social, il s’agit de nommer les problèmes, déconstruire les phénomènes de peur, amener la réflexion dans la rationalité, dans l’agir par une éthique de la discussion.
Dans le dernier temps de l’échange, les questions adressées aux intervenants ont permis d’approfondir différents points :
- Les émotions ne sont pas à balayer, à considérer contre l’action rationnelle et pertinente, mais peuvent être reçues comme le moyen de comprendre le rapport au monde, avec vigilance. Les émotions passionnelles (passives) peuvent avoir l’avantage d’être des vecteurs de communion (faire expérience de la solidarité, destin ou horizon commun) elles sont comme les émotions actives, vecteurs d’empuissantisation et d’encapacitation.
- Concernant les espaces de dialogue, les plateformes permettent d’échanger avec les professionnels et les patients, au Québec, le rôle des journalistes est attendu pour répondre à cet enjeu par l’interpellation sociale, cela permettant d’imaginer un meilleur suivi des familles dans le respect. Alexandre Berkesse propose de prendre ces espaces, plutôt que d’être dans l’attente, à la manière de l’éducation populaire. Amener les parties prenantes à adopter la qualité et rigueur de la démarche de réflexion propre à la philosophie, se fait sur des projets très concrets (comme former des patients particulièrement expérimentés à transmettre leurs connaissances, à animer des discussions d’éthique clinique, auprès des étudiants en médecine, par l’accompagnement de la direction pédagogique).
- Accompagner ces espaces c’est être capable d’être un tiers de confiance entre des professionnels pour mettre en dialogue. Ouvrir cette porte pour Stéphane Ahern est un saut paradigmatique.
- Le débat n’est pas que confrontations, il peut être vu comme une occasion d’émulation, pour évoluer dans les représentations. Le besoin d’acteurs internes, vecteurs de ces critiques externes traduisent dans un langage entendable par les acteurs institutionnels, les enjeux mis en commun. Le premier travail est épistémologique ; montrer qu’une décision de santé n’est optimale si et seulement si, elle mobilise les savoirs expérientiels et de vies des malades.
- Dans le milieu éducatif, la conception de l’éthique implicite; avoir un corps et un esprit docile, sont souvent aux antipodes de la posture autonomisante, cette dernière peut évoluer dans un travail d’explicitation, qu’un médecin apprend avec ses patients : un travail d’explicitation des savoirs et de l’éthique associée.
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Des compétences dévoilées, une pratique philosophique partagée, la question de la prise de décision démocratique soulève bien des impensés, où le débat devient dialogue, l’expertise > compétences médiatisées et mises en valeurs, où les professionnels ne se retrouvent pas seuls devant l’absurde et la finitude. Merci à Marianne pour cette rencontre, Alexandre et Stéphane pour leurs témoignages poignants, aux participants pour leurs questionnements riches pour le réseau Faire Philo.